ВЕСЕЛИНА АНГЕЛОВА

Д-р Иван Иванов е специалист нервни болести с 33 години стаж. Най-напред е работил в общинската болница в родния си град Еена, а 4 г е бил общопрактикуващ лекар. Бил е управител болницата в балканското градче до 2008 г. От 2009 до 2013 година е ръководил Регионалната здравно-осигурителна каса във Велико Търново. Работил е няколко години в неврологичното отделение на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ в старата столица. От 3 г е управител на общинската болница в Горна Оряховица.

Разговаряме с д-р Иван Иванов за състоянието на болниците в България и най-вече за общинските лечебници. Като бивш ръководител на Здравната каса и като лекар с дългогодишен административен опит той коментира пред какви трудности са изправени здравните заведения и какви са механизмите за оцеляването им.

-Д-р Иванов, как ще коментирате въвеждането на новите минимално-осигурителни прагове в здравеопазването?

-На практика няма болница в страната-държавна или общинска, която да се е съобразила и да спазва тези прагове. Това е така, защото всяка от болниците има задължения, част от които са просрочени и докато не бъдат изчистени, не може да се достигнат тези минимално-осигурителни прагове.
Втората важна причина е свързана с начина на формиране на приходите на лечебните заведения за болнична помощ.
Най-съществената причина са клиничните пътеки , по които работим. Нашите приходи като общинска болница на 90 % се формират от това, което получаваме от НЗОК като изработено по клиничните пътеки. Така заплатите и осигуровките възлизат на около 70-75 % от разходите на лечебното заведение. А, за да увеличим този разход, трябва да имаме по-висок приход, иначе това би било станало за сметка на другите разходи-за медикаменти, консумативи, което автоматично ще вкара болницата в задължения и ще бъде под въпрос съществуването и.
Мисля, че се забрави как бяха формирани навремето цените в здравеопазването, когато се създаваше здравно-осигурителния модел преди 18 г. И най-вече цените в болничната помощ. Тогава цените на клиничните пътеки включваха заплатите и преките разходи за лечението-медикаменти и консумативи. Всичко останало, т.нар.непреки разходи-горива, ремонти, осветление, отопление, инвестиции, апаратура и обзавеждане, трябваше да се поемат от собственика на лечебницата, а не от клиничната пътека. Тъй като нищо не се промени до момента, сега преките разходи на една болница- заплати, медикаменти и консумативи формират около 80 % от бюджета на болницата. Остават 20 %, които болницата трябва да осигури. Тези пари са свързани с другите разходи, които са абсолютно задължителни, тъй като без тях здравното заведение не може да съществува и които общината като собственик пък няма право да ги плати. Принципалът няма право да ни издържа дори да иска и да има финансова възможност. Общината няма право да го прави, защото болницата е търговско дружество.
Затова, ние с други приходи извън здравната каса като платени услуги, платено лечение, потребителски такси, наеми от помещения и т.н., покриваме още около 9-10 % от разходите. Но остават още 10 %, които реално няма как да ги покрием. И за да затворим кръга и да не трупаме разходи, тези средства идват от труда на персонала. Спестяваме от всяко едно нещо, за да имаме баланс на приходи и разходи. Не се заплаща достатъчно на целия медицински персонал. Реално на нас ни трябват точно толкова приблизително около 10-15 % още Фонд Работна заплата, за да можем да постигнем тези минимални осигурителни прагове. Не ни трябват много, но и не можем да набавим тези пари .

-Каква е Вашата рецепта за справяне с този омагьосан кръг?

-Промяната трябва да дойде от устойностяването на клиничните пътеки и да е ясно какви суми включва всяка от тях и какви стойности са предвидени за труд и други разходи. Защото сега никой не знае какво включва тази клинична пътека и болницата получава тези пари и с тях е принудена да покрие всички разходи, които прави.
Когато се получи реалното формиране на тези цени, и ние ще можем реално да постигнем необходимите суми за минималните осигурителни прагове.
Другият вариант е ако остане и се каже ясно, че клиничната пътека покрива само преките разходи, но това трябва някой да стане и да го каже, а не да се крие зад гърба на другите, да се даде възможност на собствениците да покрият остатъка за текущи материални разходи. Иначе няма откъде да дойдат тези пари. Трябва да се има предвид и че повечето от общинските болници са в такива райони на страната, където лекуват население с нисък социален и финансов статус. Много от болните не заплащат дори потребителска такса, а има и здравно неосигурени, а лечението им е за сметка на болницата, защото не можем да върнем пациент в нужда. Загубите на болницата в Горна Оряховица от лечението на здравно-неосигурени е около 300 000 лева годишно.
Когато постъпи неосигурен пациент, уведомяваме социалните служби и те правят анкети. Техните критерии обаче са такива, че много често отказват да платят клиничната пътека на съответния пациент, защото се оказва, че той има някаква собственост-къща, земи и др.

-Имате опит и като управител на РЗОК и на болници, как трябва да се подходи в създалата се ситуация?

-Смутен съм от подхода и двата варианта, които предлага министъра на здравеопазването и те не ми харесват. Ясно е, че средствата, които влизат в системата са недостатъчни и няма държава, в която да стигат напълно. Очевидно е, че няма как здравната вноска да не расте. Въпросът е всички пари, които се акумулират в системата на здравеопазването как се разпределят и къде отиват. Подходът в случая не е променян , откакто съществува НЗОК и през изминалите 18 години имаме разпределяне на остатъчен принцип. Имаме бюджет, имаме статистика, която показва каква е потребността от всички видове дейности,които се извършват в здравеопазването, прегледи, консултации. Сядат едни финансисти и на базата на бюджета, правят деления и получават окончателната цена на един преглед, изследване или на една клинична пътека. Тази цена обаче все повече няма нищо общо с реалността, защото е формирана по този начин. Когато е създаван здравно-осигурителният принцип в развитите държави като Германия, Франция и др. е взета реалната цена на дейностите, които се извършват в здравеопазването. Например в Германия още по времето на Бисмарк са започнали да създават Здравно-осигурителната здравна каса и в самото начало се е плащало само за вадене на зъб, не е имало пари за друго. След като забогатява здравната каса започва да плаща за все повече процедури. Трябва да има реални цени, близки до пазарните. Като невролог ще дам пример с изследване електромиография. За извършването му здравната каса плаща 16 лева, докато в частните кабинети цената е най-малко 30 лева, а има места където това изследване струва 80 и дори 100 лева. Това показва, че има огромно разминаване между пазарните и реалните цени. Когато през 2000 г . са направени ценовите разчети, е имало по-голяма близост между определените от касата стойности и пазарните, но сега разликата е в пъти.

-Има ли опасност от затваряне на болници?

-Ако не се намери нов подход, има вероятност и до това да се стигне. Няма как държавата да продължава административно да определя цените. Да вземем протестите с цената на горивата и да си представим, че държавата законодателно определи цена на бензина 1 лев за литър. На следващия ден няма да има бензиностанции и всички ще търсят на черно да си купят гориво за 3 лева. Същото в по-плавна, но необратима посока се случва и в здравеопазването и заради това пък оставаме и без кадри и ще започнем да затваряме болници.
Затова според мен трябва, а и БЛС отдавна настоява и има методика за определяне на цените в здравеопазването, която реално да устойности труда, който се полага.  Така на базата на тези реални цени и като знаем с какво разполагаме, ще знаем какво ни е необходимо. Може да се окаже, че имаме 4 млрд.лева, а ни трябват 6 млрд.лева.  Тогава здравната каса може да каже, че със средствата, с които разполага ще покрие 70 % от разходите и ще може да провежда и политика в стратегически посоки. Например искаме да намалим случаите на мозъчно-съдова болест и заради това ще плащаме тези пътеки на 100 %, докато други пътеки, по които лечението не е животоспасяващо няма да се плащат или ще се финансират 20 % от тях. Драстичен е случаят с педиатричните пътеки, които са много евтини и затова държавата остана без педиатри. Това е реалната политика, която може да провежда държавата чрез здравната каса, а не с отчисления на остатъчен принцип.

-Има ли далновидна кадрова политика в здравеопазването?

-Влагат се много инвестиции за изграждането на един лекар специалист и е жалко той да бъде загубен като кадър за системата. Мотивацията у лекарите не е свързана единствено със заплатите и затова са нужни комплексни мерки като условия на работа, възможности за професионално развитие, удовлетвореност от това, което медикът постига. Разбира се няма нищо лошо един лекар да е богат. Но богатството на един лекар се измерва най-вече с неговите пациенти. Удовлетворение изпитвам, когато дойде пациент и каже: „Потърсих ви, защото ми препоръчаха да дойда при Вас“, а не защото идва, защото няма къде да отиде на друго място.

-Как ще коментирате кадровият дефицит в болниците?

-Кадровият дефицит се превръща в проблем №1. Най-възрастният практикуващ лекар в болницата в Горна Оряховица е на 74 г. За последните 10 г.средната възраст на лекарите и медицинските сестри е нараснала в пъти.
През 2008 г е била 50 г за лекарите, а 44 г за медицинските сестри, докато през 2018 г.средната възраст на лекарите е вече 57 г, а на медицинските сестри-54 г.
Правил съм изчисления, които показват, че за да постигнем баланс с лекарския състав, трябва всяка година да назначавам от 5 до 7 новозавършили лекари. А за три години реално съм назначил едва трима доктори или по един на година.
Този проблем измества финансовия и изисква промени на най-високо ниво в държавата. Много млади лекари предпочитат да заминат да практикуват извън страната, други са изкушени от частни лечебни заведения, големи университетски болници и много малко от тях търсят работа в общински болници. В същото време работата в такова здравно заведение е много полезна, защото се трупа богат професионален опит. Възхищавам се на малкото млади медици, които идват да практикуват в общинските болници, въпреки че условията на работа и възнагражденията не са атрактивни.

-Каква е политиката ви за привличане на млади доктори?

-Имаме договор с Медицинския университет в Плевен и поемаме разходите на новозавършилите медици по специализацията им. С всеки, който прояви желание да работи при нас, сключваме договор като ние поемаме разходите по обучението му в специалност, а той се задължава  да работи в болницата в продължение на 5 г. Такъв тип договор прилагаме и към медицинските сестри, защото проблемът с липсата на такива кадри е отчайващ. Имаме съдействие от общинската управа за уреждане на битовите въпроси и най-вече за предоставяне на общински жилища срещу приемлив наем.

-Какви са финансовите показатели на болницата, която ръководите за тази година?

-Към 9-месечието отчетът показва, че финансовите показатели са подобрени спрямо миналата година. Болницата е постигнала повече приходи, отколкото разходи и е формирана текуща печалба около 260 000 лева. Имаме увеличение на приходите по клинични пътеки с 3 718 000 лева или с 13 %. Повече от два пъти е увеличението на другите приходи-дарения, платени услуги и др. Увеличение бележи и субсидията от Министерството на здравеопазването, която е с 5 % за дейности на Спешна помощ. Но тези приходи формират твърде малък размер от 9% .  Това ни позволи да увеличим тази година заплатите на персонала на болницата с 10 %.
Намалихме просрочените задължения с 25 % от 610 000 на 453 000 лева. Конкретно за медикаменти и консумативи са стопени с 37 % и остават за изплащане 232 000 лева. Това ни дава глътка въздух, за да не ни притискат доставчиците с трупане на лихви, блокиране на сметки.
-Какви дарения е получила болницата през тази година?

-Получихме  нов ехограф за АГ-отделението, който бе дарен от Зонта клуб -Велико Търново на стойност около 21 000 лева. Друго съществено дарение е от немска благотворителна организация, която от 2 г.подпомага болницата с общо около 16 000 евро. С тези пари направихме сериозен ремонт в детско отделение. Пак с тяхно съдействие ще обновим изцяло родилна, предродилна зала и сервизните помещения в АГ-отделението.
В болницата тече основно реновиране на три отделения по „Красива България“ за около 260 000 лева. Надявам се този ремонт да продължи по тази програма и през следващата година и да бъдат обновени още две отделения.

-Каква е ролята на общинската управа за оцеляването на здравното заведение?

-Убеден съм, че нито една общинска болница без активното съдействие на съответната община, ни би могла да съществува. Това е специфична дейност, която се нуждае не само от финансово съдействие, но и от разбиране какви са потребностите и какво трябва да се прави в тази насока. Имаме изключително добра комуникация с общинската управа в Горна Оряховица и над 80 % от инвестициите за апаратура, както и за ремонти, са от общинската хазна. Закупен бе нов компютърен томограф, няколко много важни апарата за очно отделение, оборудване за УНГ-отделението , апарат за лапараскопска хирургия и др.
Предвиждаме през следващата година да закупим нов рентген  като имаме предложение от холандска благотворителна организация да ни дари такъв апарат на няколко години и в момента сме в преговори. Ако това не се осъществи, Общината има готовност да ни финансира като нов рентген струва около 120 000 лева.

Снимка-Веселина Ангелова